Cirurgião de Tireóide

Cirurgião de Câncer de Tireoide: Tudo sobre a Cirurgia de Tireoide

É uma glândula que se localiza na porção central e inferior do pescoço, logo abaixo do “Pomo de Adão”, que é uma cartilagem da laringe. Tem o formato de uma borboleta.

Função da Tireóide

Produção dos hormônios T3 e T4, que controlam o metabolismo dos órgãos do corpo humano. Seu funcionamento é regulado pela hipófise, através de outro hormônio chamado TSH (hormônio estimulante da tireóide).

Doenças da Tireóide

Podemos ter alterações na forma e na função. As alterações na forma podem estar relacionadas ao surgimento de nódulos ou simplesmente ao aumento global da glândula. Esse tipo de alteração é chamado de bócio. Quanto à função, podemos ter hiperfuncionamento, que chamamos de hipertireoidismo ou hipofuncionamento, chamado de hipotireoidismo.

Câncer de Tireóide

O câncer de tireóide é mais frequente em mulheres de 30 a 50. A frequência em mulheres é duas vezes maior do que nos homens. Quando o diagnóstico é feito, um terço dos casos apresentam metástases linfonodais. As metástases a distância são encontradas muito raramente. Rouquidão associada pode ocorrer apenas nos casos avançados.

Tipos de tumores da tireóide

Os principais tipos de câncer de tireóide são:

Carcinoma papilífero:

O mais comum e com bons índices de cura. Ocorre em 75 a 80% dos casos.

Carcinoma folicular:

Também apresenta boa chance de cura. Ocorre em 10 a 15 % dos casos.

Carcinoma Medular:

Geralmente mais grave, apresentando pior evolução e menor chance de cura quando comparado aos dois acima. Mais raro, ocorre em 3,5% dos casos.

Carcinoma Indiferenciado ou anaplásico:

Quase sempre é fatal mas, felizmente, muito raro. Responde por 1,5% dos casos.

Como saber se tenho câncer de tireóide?

Procure um especialista, médico Endocrinologista ou Cirurgião de Cabeça e Pescoço que avaliarão sua tireóide pela palpação e exame de ultra-sonografia para checar se você não apresenta nódulos tireoidianos. Caso existam nódulos suspeitos, sera realizada uma punção aspirativa por agulha fina, que é a melhor forma de triar se um nódulo é maligno ou não.

O que causa do Câncer de tireóide?

A principal associação de câncer de tireóide está em pacientes que receberam radiação. Exemplo classico foi o desastre de Chernobyl e após a bomba de Hiroshima, que anos depois, demonstrou uma incidência muito aumentada de câncer de tireóide, principalmente em crianças. A hereditariedade pode ocorrer, mas apenas em 5% das vezes e precisamos de 3 parentes de primeiro grau (pais, filhos ou irmãos) com câncer de tireóide para definirmos como uma síndrome hereditária de câncer de tireóide.

Qual a frequência do câncer de tireóide?

O câncer de tireóide não é um câncer comum, ele representa 1 a 2% de todos os cânceres. Todavia é o tipo de câncer endócrino mais comum e é um dos poucos tipos de câncer que tem aumentado sua incidência com o tempo. Em parte, este fenômeno é explicado pelo aumento do diagnóstico através da realização de exames de tireóide por outros motivos como em consultas ginecológicas e endocrinológicas.

Tratamento do câncer de tireóide

O tratamento é CIRÚRGICO e consiste em realizar a tireoidectomia total – remoção da glândula. A cirurgia retira a glândula tireóide e resseca gânglios linfáticos adjacentes acometidos pelo tumor, o que se chama de esvaziamento cervical. A limpeza dos gânglios não ocorre de forma rotineira, mas apenas quando encontramos doença suspeita durante o ato cirúrgico ou já documentada previamente em algum exame de imagem.

No pós-operatório pode ser preciso realizar supressão hormonal, que consiste em repor o hormônio tireoidiano com uma dose um pouco superior a necessária, com o intuito de manter baixa a produção do TSH pela hipófise, um hormônio que estimula o crescimento do câncer de tireóide. O objetivo é deixar os níveis de TSH em um valor inferior ao nível normal.

Nódulos na Tireoide

Os nódulos de tireóide podem ser únicos ou múltiplos, benignos ou malignos. Também existem nódulos produtores de hormônio da tireóide. A maioria absoluta dos nódulos tireoidianos são benignos e não produzem hormônios.

IMPORTANTE: geralmente a presença dos nódulos NÃO interfere na produção de hormônios tireoidianos.

Devido à presença dos nódulos, e dependendo das dimensões desses nódulos, a glândula pode adquirir grandes dimensões, causando sintomas de compressão. Os mais frequentes são a falta de ar e a dificuldade para engolir.

Causa do aparecimento dos nódulos na Tireóide

As causas dos nódulos da tireóide são muito discutidas. . A falta de iodo na dieta e o hipotireoidismo (que causam elevação do TSH) são as mais citadas. O envelhecimento também é citado como associado ao surgimento de nódulos. A gravidez, provavelmente por questões hormonais, aumenta as chances de aparecimento de nódulos.

IMPORTANTE: apesar da maioria dos nódulos ser benigna, todos os nódulos diagnosticados devem receber a avaliação de um Cirurgião de Cabeça e Pescoço que avaliará a necessidade de aprofundamento ou não da investigação.

Tireóide altera o peso?

Como dito anteriormente, a tireóide produz hormônios que estão diretamente ligados ao metabolismo. Dessa forma, o baixo funcionamento ou o excesso de função podem alterar o peso. Mas de forma geral, a existência de nódulos não necessariamente está ligada a alterações da função. A maioria dos casos de nódulos cursam com função normal.

E mesmo quando nos depararmos com o hipotireoidismo ou o hipertireoidismo e  eles estiverem tratados, o peso tende a ser estável.

Quanto aos pacientes submetidos a tireoidectomias, eles não necessariamente irão ganhar peso, uma vez que terão controle hormonal adequado com o acompanhamento médico.

Tireóide altera a voz?

O câncer de tireóide, nos estágios iniciais, dificilmente leva a rouquidão. Somente casos avançados costumam levar a alterações na função das cordas vocais.

Problemas na Tireóide causam dor?

A maioria das doenças tireoidianas não causam dor. Em algumas patologias isoladas poderemos ter dor como nos casos de tireoidite subaguda (chamada de DeQuervain), que é uma doença relativamente incomum que pode, em seus estágios iniciais, causar dor cervical na região da tireóide, e a tireoidite aguda (infecção bacteriana da tireóide, doença raríssima)

IMPORTANTE: O câncer de tireóide NÃO costuma causar dor. A dor pode ocorrer apenas em casos AVANÇADOS.

Exames para avaliar os problemas da tireóide

Os hormônios que mais influenciarão nas decisões clínicas são TSH e T4 livre e portanto são os mais solicitados. Eles nos ajudam a entender como a tireóide está funcionando. Em algumas situações específicas são solicitados o T4 total, T3 total e o T3 livre.

A dosagem de anticorpos tireoidianos são solicitados para avaliar a presença de algumas doenças autoimunes como a tireoidite de Hashimoto. Os usualmente solicitados são: anticorpo anti peroxidase (Ac TPO), anticorpo anti-tireoglobulina (AC TG) e Anticorpo anti receptor de TSH (TRAB).

Ultrassom de tireóide: É fundamental na avaliação da presença de nódulos tireoidianos, principalmente aqueles não palpáveis.

Vascularização Tireoide Aumentada

O tamanho, localização dentro da glândula e características dos nódulos são essenciais nas decisões cirúrgicas assim como servem para o seguimento clínico dos mesmos. O Doppler associado acrescenta informações sobre a vascularização dos nódulos, que podem aumentar as suspeitas de malignidade. Nódulos com intensa vascularização, e principalmente quando essa vascularização é central, são em geral mais suspeitos.

Biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF): Geralmente é um exame guiado pelo Ultrassom. É o exame que em geral define a indicação cirúrgica. O exame consiste em colher e avaliar células dos nódulos tieoidianos através de uma punção com agulha orientada ou não por ultra-sonografia. De forma simples, os resultados podem ser benignos (bócio colóide, bócio adenomatoso, tireoidite crônica linfocitária, cisto colóide), malignos (carcinoma papilífero, carcinoma medular ou anaplásico) ou suspeitos (padrão folicular, padrão folicular com células oncocíticas ou Hürthle, padrão papilífero). Atualmente os patologistas utilizam a classificação de Bethesda para classificar o índice de suspeição dos nódulos. Essa Classificaçào vai de I a VI. Os resultados IV, V e VI em geral, pelo risco de tartar-se de um tumor, são indicativos de tratamento cirúrgico. OS Bethesda III podem ou não receberem indicação cirúrgica e isso dependerá de cada caso, devendo ser avaliado pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Em muitas situações, somente a ressecção e posterior análise anátomo-patológica do nódulo é que vai determinar se o nódulo é de fato maligno ou não.

Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética

Exames solicitados em situações específicas. Podem ser úteis em bócios volumosos e mergulhantes, e para avaliar possíveis invasões de estruturas vizinhas como a glândula em casos avançados de câncer de tireóide.

Quando e porque realizar cirurgia da tireóide?

Basicamente temos 2 indicações de cirurgia. A primeira quando temos nódulo e bócios volumosos. A segunda quando temos uma punção suspeita ou positiva para câncer de tireóide. Importante dizer que a punção, apesar de ser um método muito confiável para patologias da tireóide, não é um exame de confirmação.

Quando o médico suspeita de malignidade pela palpação dos nódulos tireoidianos ou pelo exame de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), SOMENTE A CIRURGIA PODE DAR A CERTEZA se o nódulo é maligno ou não.

A tireóide é uma glândula que se apoia sobre a traquéia e se relaciona com o esôfago. Dessa forma, quando temos uma tireóide muito aumentada, podemos observar sintomas de compressão de estruturas cervicais, causando dificuldades para engolir e respirar. Em geral, nódulos com tendência a crescimento progressivo e maiores que 3cm têm indicação relativa de cirurgia. Tireóides que cresceram em direção ao tórax, ou bócios mergulhantes, também devem ser operadas.

Outra indicação de cirurgia são os casos de Hipertireoidismo refratário a tratamento clínico. Indica-se tireoidectomia quando o paciente não tolera o tratamento com remédios ou estes não estão sendo suficientemente eficazes para controlar o hipertireoidismo, principalmente quando a tireóide for muito aumentada ou com nódulos.

Indicação Estética: Embora não seja uma indicação absoluta, nódulos que levam a um desconforto estético podem justificar uma cirurgia de tireóide.

Posso viver sem a glândula tireóide?

Sim. Os hormônios produzidos pela glândula são perfeitamente substituídos pelos hormônios sintéticos. A dosagem é, em geral, de fácil manuseio e ajuste. Uma vez regulado, não há qualquer prejuízo para a saúde do indivíduo.

Complicações

Toda cirurgia envolve risco de complicações. Apesar da cirurgia de tireóide ter um índice um muito baixo de complicações, descreveremos as mais frequentes:

Alterações da Voz

Cerca 10% dos pacientes que são operados apresentam alguma alteração temporária na voz, enquanto que 1 em cada 250 pode evoluir com alterações definitivas que necessitam, obrigatoriamente, de Fonoterapia para recuperação do padrão vocal. Isto ocorre pois, atrás da glândula, temos dois nervos que vão para as cordas vocais. Nervo é como um fio de eletricidade que conduz energia para algo funcionar. Nesse caso, os nervos chamados laríngeos recorrentes são responsáveis pelos movimentos das cordas vocais.

As principais alterações na voz são rouquidão, dificuldade em alcançar notas agudas ou cansaço ao falar, que normalmente regridem em algumas semanas, mas que podem perdurar por vários meses. Em geral, através da fonoterapia, conseguimos recuperação para estes problemas na quase totalidade dos casos.

Sangramento

Muito raro. É uma complicação que pode pôr em risco a vida do paciente.

Apesar do grande cuidado do médico para que não aconteça sangramento, pode ocorrer um acúmulo de sangue no local operado (hematoma), podendo provocar dor e dificuldade de respirar. Esta é uma condição que tem de ser avaliada imediatamente pelo cirurgião, que pode decidir reoperar em caráter de urgência, em geral com resolução do caso sem nenhum tipo de sequela.

Hipocalcemia

Atrás da glândula tireóide, existem as glândulas paratireóides que, em geral, são 4 (quatro). Elas são responsáveis pela regulação do cálcio no sangue, através da produção de um hormônio chamado PTH.

Após uma tireoidectomia, pode ocorrer diminuição temporária ou definitiva do funcionamento destas glândulas, levando à queda dos níveis de cálcio no sangue (hipocalcemia). É incomum ocorrer uma deficiência definitiva nessa função, que é chamada de hipoparatireoidismo definitivo. Nesses casos, o paciente precisará utilizar cálcio pelo resto da vida.

O paciente pode apresentar formigamentos ou câimbras nas mãos, nos pés, ao redor dos lábios e nas orelhas. O tratamento é repor cálcio e vitamina D, o que pode ser feito na veia ou através de comprimidos.

Cicatriz

Inevitavelmente, todo corte produz cicatriz. A maioria das tireoidectomias produz cicatrizes com bom resultado estético. O tamanho da incisão cirúrgica gira em torno de 5cm, podendo ser maior em casos de bócios volumosos, aspectos anatômicos do paciente, tipo de cirurgia e da experiência do cirurgião em realizar incisões pequenas.

As cicatrizes hipertróficas, popularmente chamadas de queloides, são cicatrizes mais grossas, endurecidas e avermelhadas. Fatores como predisposição racial (japoneses), localização no corpo (tórax), complicações na ferida cirúrgica (infecções) e aspectos técnicos cirúrgicos estão implicados neste tipo de cicatriz.

Nas cirurgias robóticas, as cicatrizes são mais discretas, já que o corte é feito em regiões escondidas, como na linha do cabelo ou atrás da orelha.

Tratamento com Iodo Radioativo

Após a Cirurgia, o médico pode indicar o tratamento com iodo radioativo. Em geral, para esse tratamento é necessário que o paciente esteja em hipotireoidismo ou que ele utilize uma injeção de TSH recombinante, para que todas as células, que eventualmente existam no corpo, estejam estimuladas e captem o iodo radioativo para queimarem. Para esse tratamento, existe também uma rigorosa dieta a ser seguida, assim como restrição à utilização de alguns produtos de beleza e a algumas medicações.

Para o tratamento, é necessário internação hospitalar, em geral de dois dias, em regime de isolamento, porque, após a ingestão da dose de iodo radioativo, são necessárias medidas para evitar a contaminação ambiental e a de pessoas próximas, pois a radiação é eliminada pela pele, urina e fezes.

Este tratamento apresenta poucos efeitos colaterais e, em geral, são bem tolerados. Sensações como alteração do paladar e inflamação nas glândulas salivares podem ocorrer com inchaço da face, que regride no decorrer do tempo.

Cura

As chances de cura são muito elevadas, chegando a 95% após 20 anos. Importante que as metástases em linfonodos do pescoço, em geral, não alteram a boa evolução desse câncer, desde que tratadas de forma adequada.

O tumor pode voltar após o tratamento e isso ocorre com certa frequência nos casos de câncer de tireóide. Até um terço dos cânceres bem diferenciados de tireóide recidivam e retornam principalmente em gânglios (linfonodos) do pescoço. O seguimento é por tempo prolongado, pois pode se passar até 20 anos para o câncer de tireóide reaparecer. Este seguimento envolve o exame físico por cirurgião de Cabeça e Pescoço e exames laboratoriais, como tireoglobulina (marcador tumoral), TSH e ultrassonografia cervical. Algumas situações específicas podem requerer a realização de cintilografia de corpo inteiro com iodo ou mesmo PET CT.

Vida Após Tireoidectomia

As chances de cura são ótimas. Será necessária a reposição hormonal, sempre acompanhada pelo médico Endocrinologista e Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Esta reposição não traz nenhuma limitação para as atividades cotidianas. Pelo contrário, ela é essencial para o bem-estar e vida normal.

ORIENTAÇÕES PARA A CIRURGIA DE TIREÓIDE

A cirurgia para a retirada da tireóide pode ser total ou parcial. O tipo de cirurgia, ou seja, tireoidectomia total ou parcial, irá depender de diversos fatores que o cirurgião irá discutir com cada paciente.

De uma forma geral, a cirurgia de tireóide evolui bem, com raras complicações. As principais foram descritas acima.

O que levar para o Hospital:

• Artigos de higiene pessoal
• Exames pré-operatórios vistos no consultório incluindo:
• Ultrassom da tireóide
• Laudo citológico da punção aspirativa por agulha fina
• Raio X de tórax
• Exames de sangue
• Não tomar AAS por ao menos 10 dias antes do procedimento.

Evitar tomar qualquer medicação que contenha ácido acetil salicílico por 10 dias antes da cirurgia. Remédios como AAS, Aspirina, Buferin ou Melhoral, por exemplo, não devem ser tomados. O uso destes remédios aumenta muito o risco de sangramento durante a cirurgia e no pós-operatório.

Jejum de 8 horas – não ingerir nem água. A medicação que controla a pressão pode ser ingerida mesmo no dia da cirurgia, com pouca água.

Cirurgia

A anestesia utilizada é a geral, que é mais segura e confortável para o paciente.

A média de internação hospitalar é de um dia, ou seja, o paciente recebe alta no dia seguinte à cirurgia.

Em geral, atualmente não utilizamos drenos, mas pode ser necessário sua utilização em situações específicas, como quando ocorre o esvaziamento cervical em conjunto com a tireoidectomia, ou quando temos grandes bócios.

Em geral, quando colocado, o dreno é retirado em 72h. Ao ser retirado, é normal que fique saindo um pouco de secreção sanguinolenta pelo orifício do dreno, que vai diminuindo progressivamente até o orifício fechar sozinho, o que dura por volta de dois dias. Enquanto isso, um curativo com gaze e micropore deve ocluir o local, e deve ser trocado quando fica sujo de sangue, no mínimo uma vez ao dia. A partir do momento em que não há mais saída de secreção, o local pode ficar descoberto.

Curativo

A incisão de tireoidectomia fica coberta por um curativo. Utilizamos a fita como pontos falsos, auxiliando no resultado estético da cicatriz.

O paciente sai do hospital com este curativo, que só será trocado, em consultório, após uma semana da cirurgia.

Durante este período, quando o paciente for tomar banho, pode molhar o curativo, devendo secar com uma toalha ou secador de cabelo, com jato frio, após o banho.

Retirada de Pontos e Alimentação

Os pontos normalmente são retirados 7 a 10 dias após a cirurgia.

Não há restrições alimentares específicas para a cirurgia de tireóide. O paciente pode sentir um pouco de dor ao engolir no dia da operação, recomendando-se uma dieta leve. No dia seguinte, este incômodo é bem menor.

Restrições

A principal restrição no pós-operatório é quanto ao esforço físico. Algumas atividades devem ser evitadas, como fazer ginástica, correr ou atividades domésticas, onde haja utilização de força. Este cuidado visa diminuir o aparecimento de inchaço e possível sangramento. Isto não quer dizer que haja necessidade de repouso no leito. É permitido andar, subir escadas, mas tudo com moderação.

O paciente pode movimentar o pescoço já nos primeiros dias depois da cirurgia, mas deve evitar traumas na região e hiperflexão ou hiperextensão cervical.

Medicações

Anti-inflamatórios: São normalmente prescritos por três dias no pós-operatório. Evitam que o paciente sinta dor. Podem causar incômodos como queimação no estômago.

Analgésicos: Apesar da cirurgia evoluir com pouca dor, estes medicamentos complementam o controle da dor.

Cálcio: Ele é prescrito para evitar ou tratar os sintomas desagradáveis da hipocalcemia, como formigamentos e câimbras. É utilizado quase sempre temporariamente, e será retirado conforme a função das glândulas paratireóides se restabelecerem.

Reposição Hormonal: Pode-se iniciar a reposição imediatamente após a cirurgia ou não. Não há pressa para se iniciar a reposição de hormônios tireoidianos, pois o nível de levotiroxina demora a diminuir na circulação sanguínea.

Fonte: SBCCP

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